A Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso manteve, por unanimidade, a condenação da Amil Assistência Médica Internacional S.A. ao reembolso integral de R$ 186.678,31. O valor refere-se a despesas médicas de urgência para um recém-nascido em Sinop (a 480 Km de Cuiabá), após falha na prestação de serviço pela rede credenciada.
O caso teve início em setembro de 2023, quando o filho de Carla Torres Alves nasceu com uma malformação grave denominada "atresia de esôfago tipo 3". O diagnóstico, realizado ainda na sala de parto pelo pediatra Dr. Tancredo Franzini Picin, exigia cirurgia imediata devido ao risco de morte. Embora a transferência do Hospital Jacarandás para o Hospital Santo Antônio (único com UTI Neonatal na região) tenha sido autorizada inicialmente, a unidade recusou o atendimento pelo plano no momento da chegada, obrigando a família e a empresa G.C. Boutique de Carnes LTDA a custearem o tratamento de forma particular.
Em seu voto, a relatora do processo, Desembargadora Tatiane Colombo, rejeitou os argumentos da Amil, que buscava limitar o reembolso aos valores de tabela do plano. A magistrada destacou que a operadora foi considerada revel no processo, por não apresentar defesa no prazo legal em Sinop (a 480 Km de Cuiabá), e não comprovou a existência de outra unidade credenciada apta a realizar o procedimento no tempo exigido pela urgência.
"A operadora de plano de saúde deve ressarcir integralmente despesas médicas em rede não credenciada quando não demonstrada a existência de unidade apta na rede credenciada para atendimento", registrou o acórdão proferido em Cuiabá. A decisão também confirmou a validade das notas fiscais apresentadas e majorou os honorários advocatícios, devidos ao advogado Bruno Martins Sorna, para 12% sobre o valor atualizado da condenação.
