A Justiça de Mato Grosso determinou que a Unimed Cuiabá custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito a uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), após a operadora se recusar a autorizar parte do acompanhamento indicado por profissionais médicos. A decisão é da 9ª Vara Cível de Cuiabá e aponta que a negativa da empresa em fornecer o serviço de nutrição infantil, mesmo diante de laudo médico detalhado, violou os direitos do consumidor e colocou em risco o desenvolvimento do paciente.
De acordo com o processo, a criança necessitava de acompanhamento semanal com psicóloga habilitada em ABA (5h), fonoaudióloga (2h), terapeuta ocupacional (2h) e nutricionista especializada em seletividade alimentar (1h). A Unimed autorizou parte do tratamento, mas recusou o atendimento nutricional com a justificativa de que esse serviço não constava no rol obrigatório da ANS — argumento rejeitado pelo juiz Gilberto Lopes Bussiki.
“A negativa da operadora em cobrir o tratamento essencial é abusiva, pois impede o autor de acessar o atendimento especializado que sua condição exige, colocando em risco sua saúde e funcionalidade”, destacou o magistrado, ao deferir o pedido.
A sentença ressalta que o acompanhamento nutricional foi indicado por uma médica vinculada ao próprio plano de saúde e integra um protocolo terapêutico essencial ao desenvolvimento da criança. Diante da recusa da operadora e da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, a decisão autoriza que o tratamento seja feito fora da rede, com custeio integral pela Unimed — desde que os valores estejam dentro da média praticada em clínicas conveniadas.
O juiz também lembrou que contratos de plano de saúde estão submetidos às regras do Código de Defesa do Consumidor e que cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao beneficiário, especialmente em casos que envolvem pacientes em condição de vulnerabilidade.
Apesar de reconhecer a falha na prestação de serviço, a Justiça rejeitou o pedido de indenização por danos morais, entendendo que houve “dúvida razoável” na interpretação contratual.
