A Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso consolidou um entendimento fundamental para famílias de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O colegiado confirmou que as operadoras de saúde são obrigadas a reembolsar integralmente as despesas com tratamentos multidisciplinares realizados fora da rede credenciada sempre que não houver profissionais especializados disponíveis na própria lista da operadora.
O caso chegou ao Tribunal após a Unimed Cuiabá tentar limitar o valor do reembolso aos preços previstos em sua tabela interna, utilizando o recurso de embargos de declaração para questionar uma decisão anterior. A empresa argumentou que possuía profissionais credenciados e que o pagamento deveria seguir estritamente os limites contratuais estabelecidos.
Contudo, os magistrados rejeitaram os argumentos da operadora sob o entendimento de que a limitação de valores só é válida quando o beneficiário escolhe voluntariamente um médico particular por preferência pessoal. No processo em questão, ficou comprovado que a rede credenciada não oferecia o suporte especializado necessário, o que caracteriza falha na prestação do serviço e retira da empresa o direito de limitar o ressarcimento.
O relator do processo, o juiz convocado Marcio Aparecido Guedes, destacou em seu voto que a continuidade terapêutica é um fator determinante para o desenvolvimento de pacientes com autismo. Segundo a decisão, a substituição constante de profissionais ou a demora excessiva em indicar especialistas eficazes prejudica o tratamento, justificando a manutenção do paciente com a equipe particular de sua confiança às custas da operadora.
O magistrado reforçou que os embargos de declaração não devem ser utilizados como instrumento para rediscutir o mérito de decisões claras e bem fundamentadas. Com isso, a Justiça de Mato Grosso reafirma o dever das operadoras de garantir o acesso pleno à saúde, priorizando a eficácia do tratamento sobre as cláusulas restritivas de reembolso em situações de carência da rede.
